Støy og usikkerhet
Bare ordvalgene står igjen når Helsedirektoratet sender kostrådene på høring. Nå forventes det at kritikere holder kjeft.
Så ligger kortene på bordet.
Helsedirektoratet publiserte fredag før påske utkastet til nye norske kostråd, basert på den fellesnordiske utredningen NNR2023.
Med fremleggelsen håper Helsedirektoratet sette et ettertrykkelig punktum for debatten om forskningen egentlig støtter rådene om å kutte ned på kjøtt, holde seg til ett egg om dagen, og å velge magre meieriprodukter.
Som NNR-leder Rune Blomhoff sa under en siste spørretime om kjøtt og fett den 7. februar:
Jeg tenker at når helsemyndighetene kommer med råd som er så evidensbasert som overhodet mulig, så tenker jeg det er veldig viktig at alle store aktører slutter opp om det. Og ikke lager støy om det. For det skaper usikkerhet.
Ikke. Lag. Støy.
Med andre ord: Kritikk av Helsedirektoratets vitenskapelige grunnlag, Blomhoffs egen utredning, må fra nå av regnes som skadelig støy.
Kostrådene skal riktignok på høring frem til 20. mai.
Det er likevel bare formuleringene som skal høres. Helsedirektoratet ønsker innspill for å sikre at rådene blir “forståelige, motiverende og brukervennlige”, ifølge direktør Linda Granlund.
Men det er ikke særlig spenning knyttet til nyanser av ordvalg i de seks setningene direktoratet har brakt til torgs.
Det store spørsmålet er om kostrådene vil bli stående som ubestridt vitenskap i det offentlige ordskiftet, i politikken og rundt de tusen kjøkkenbord.
Skal man dømme etter rekken av kritiske spørsmål som kom under spørretimen 7. februar, er det ikke åpenbart at “alle store aktører slutter opp om” kostrådene, slik Blomhoff forventer.
For Helsedirektoratet må dette være en stor bekymring. Allerede i fjor vår, da den daværende landbruksministeren Sandra Borch stemplet den anbefalte grensen på 350 gram kjøtt i uken som “tenk på et tall”, rykket Granlund ut med et uvanlig svar på tiltale til statsråden:
– Jeg blir i stuss. For vi har ingen tradisjon i Norge for å påvirke vitenskapelige prosesser etter politiske interesser, sa hun til Aftenposten.
Politikk eller vitenskap?
Men råd om kosthold er politikk. Helt siden frykten for mettet fett nådde høyden på 70-tallet, har det vært åpenbart at ernæringspolitikken krever en “aktiv samordning” av hensyn til helse, selvforsyning og distriktspolitikk.
“Den vanskeligste avveining en står overfor er å redusere fettinholdet i kostholdet samtidig som en sikrer en økning i matproduksjonen”, skrev Bratteli-regjerningen i stortingsmeldingen “Om norsk ernærings- og matforsyningspolitikk” i 1975.
Helsedirektoratet tviholder likevel på formaningen om at kostråd er vitenskap, ikke politikk.
Det er flere grunner til at denne argumentasjonen halter: For det første er det åpenbart et politisk valg hvor stor eller liten risiko for uheldige utfall man tolererer før det gis offentlige anbefalinger med vidtrekkende konsekvenser. Alle slike grenser krever en “aktiv samordning” av ulike hensyn, for å sitere Bratteli-regjeringen i 1975.
For det andre: Det er slett ikke enighet om om hvor solid grunnlaget er for å si at vi ikke bør spise mer enn 350 gram rødt kjøtt i uken, holde oss til ett egg om dagen, eller velge magre meieriprodukter.
Stilner debatten?
Mest spennende er kanskje dette: Vil landbrukets organisasjoner, Tine, MatPrat og bondelagene føye seg for en vitenskap de ikke tror på?
I strid med ønsket om at alle nå må “slutte opp” om Blomhoffs beviser, høres allerede ønsker om at diskusjonen må fortsette:
Debatten om det vitenskapelige kunnskapsgrunnlaget bør “ikke stilne, fordi det griper kraftig inn i norsk matproduksjon, levebrødet til ei hel næring, kulturlandskapet og bruken av norske naturressurser over hele landet”, skrev Nationens politiske redaktør Anne Ekornholmen i en kommentar før påske.
Fornærmelser på rad og rekke
Helsedirektoratet risikerer å høste som det har sådd, etter år og måneder med fornærmelser og stikk mot landbruket og deres representanter:
Rune Blomhoff har lang tid forsøkt å stemple faglige innvendinger fra landbruket som sneversynte næringsinteresser.
I det mislykkede forsøket på å integrere bærekraft i kostrådene, leide man inn to britiske aktivist-forskere som helst vil at distriktene og beitemarker skal gro igjen for å redde klimaet.
Da NNR-utredningen skulle presenteres i Reykjavik i juni i fjor, ble ingen representanter for landbruket invitert på podiet. Derimot ble matsjefen i Verdens naturfond, WWF, flydd inn til Island for å kaste glans over rapporten. Internasjonalt klimaskryt var tydeligvis viktigere enn hjemlig støtte.
I valget til nytt nasjonalt råd for ernæring i fjor ble landbrukskompetanse kastet ut og erstattet med et knippe usedvanlig klimaengasjerte ernæringseksperter.
Gjennom alle disse valgene har Helsedirektoratet brakt ved til bålet. Men det som virkelig kan tenne gnisten, er direktoratets vei frem til anbefalingen om å begrense inntaket av rødt kjøtt til 350 gram i uken, ned fra dagens råd om en halv kilo.
Dersom dette rådet blir fulgt, risikerer tusenvis av norske gårdsbruk og distriktsarbeidsplasser, i et matsystem basert på gress og beite, å gå tapt.
Mysteriet 350
“Alle skal kunne etterprøve oppsummeringene og konklusjonene våre”, sa Blomhoff i 2022.
Men det har vist seg usedvanlig krevende å skjønne hvordan professoren har tenkt.
Det har hersket usikkerhet om hvorfor tunge studier som viser andre resultater enn NNR-konklusjonen er utelatt (NutriRECS), hvilke kreftformer vi egentlig risikerer ved å spise rødt kjøtt (tarmkreft, eller bare tykktarmskreft?), hvorfor ikke usikkerhet i bevisgrunnlaget gjengis i konklusjoner og anbefalinger - og dessuten hvordan og med hvilke hensyn NNR-komiteen har sammenfattet kunnskapsgrunnlaget for å komme frem til sine svar.
Overgangen fra kunnskapsoppsummeringer til konkrete råd ble basert på ekspertvurdering av komiteen, men hvordan komiteen skulle vekte ulike helseutfall eller behandle eventuell uenighet mellom medlemmene, er ikke dokumentert. Dermed er rådene sårbare for seleksjonsskjevhet (bias), og de kan ikke reproduseres, skrev forskerne Elling Bere, Marit Kolby, Simon Nitter Dankel og Siv Hilde Berg i en artikkel i Tidsskriftet i november.
En sjelden innrømmelse
NNR-komiteen nekter selvsagt for enhver metodisk mangel i sitt arbeid. Men her må vi i forbifarten nevne en forbausende innrømmelse fra NNR-medlem Helle Margrethe Meltzer under en paneldebatt i februar:
«Men jeg er enig i at det aller siste skrittet der har vi ikke vært åpne - det er ikke fordi vi har villet være lukket - men jeg tror rett og slett at hovedproblemet vårt var tidsnød. Vi hadde fryktelig dårlig tid på slutten fordi pengebeholdningen tok slutt», sa hun, før hun senere “trakk uttalelsen”, hva nå det måtte bety.
MatPrat (Opplysningskontoret for egg og kjøtt) har endatil betalt amerikanske forskere fra selskapet EpiX Analytics for å nøste i bevisgrunnlaget. I en fagfellevurdert artikkel publisert i tidsskriftet Nutrients i februar, konkluderte de slik om påstandene om tarmkreft (colorectal cancer, CRC):
The sources cited by NNR2023 do not support a consumption restriction of ≤350 g/wk of red meat due to CRC, and other studies omitted by NNR2023 do not support association between red meat and CRC. We show that model assumptions rather than empirical evidence drive this recommendation. Model uncertainty should be explicitly incorporated in FBDGs (kostråd).
De viser blant annet at det er statistiske og metodiske forutsetninger, og ikke rene empiriske data og funn, som leder frem til konklusjonene.
Det må nemlig en betydelig mengde forutsetninger og statistisk akrobatikk til for å elte frem funnene som tilsier at mer enn 350 gram kjøtt i uken leder til tarmkreft, ifølge artikkelforfatterne Jane G. Pozou og Francisco J. Zagmutt i Epix Analytics.
Ut med rektum
Så må det sies: EpiX trodde, som de fleste andre, at det var tarmkreft som var begrunnelsen for Blomhoffs 350-gramsgrense. De har derfor vurdert bevisene for dette.
Men på tampen av NNR-arbeidet ble det klart at det ikke var tarmkreft, men underkategorien tykktarmskreft som Blomhoff tenkte på. Da er endetarmskreft (om lag en tredjedel av tarmkrefttilfellene) tatt ut.
Man kunne kanskje trodd at 350-gramgrensen skulle endres når en tredjedel av kreftfaren er tatt ut av ligningen, men slik gikk det altså ikke.
Mer katolsk enn paven
Blomhoffs primærkilde er World Cancer Research Funds (WCRF) 2018-rapport (og forutgående utredninger).
Denne konkluderte med at folk bør moderere kjøttkonsumet til 350-500 gram i uken. 500 gram er dagens norske kostråd og altså inntil 42% høyere enn den nye maksgrensen på 350 gram.
Under spørretimen i Helsedirektoratet i februar ble Blomhoff spurt av Norges Bondelag om hvorfor han endte på 350 og ikke 500.
Svaret var, for å si det rett ut, en saus: Her føres argumenter som at viltkjøtt ikke er med i definisjonen av rødt kjøtt (en endring fra første utkast av NNR-rapporten), at man også ser på “andre kroniske sykdommer” (rapporten skriver forsiktig at rødt kjøtt “may increase risk of CVD”, altså kardiovaskulær sykdom). Og man mener at nordmenn får i seg så mange næringsstoffer fra andre matkilder at vi kan spise mindre kjøtt enn folk i u-land.
“Det er tre ting. Det ene er at vi har en snevrere [avgrensning av rødt] kjøtt. Det er det ene som du refererte til. Det andre er at vi ser ikke bare på kreftsykdommer, vi ser også på andre sykdommer. Andre kroniske sykdommer. Det tredje som er veldig viktig, er at World Cancer Research Fund er anbefalinger som er globale. Da er det mange sårbare grupper, som man ikke har kunnskap om deres kosthold og næringsinntak. Vi stiller mye sterkere der, og kan vurdere den dose respons-kurven på en litt annen måte. Vi har mye mer innsikt i hva som er næringsstoffinntakene i de åtte nordiske og baltiske land. Det er de tre argumentene som er hovedforskjellen på hvorfor vi sier 350 og ikke 350 til 500”.
Beviset fremlagt
Blomhoff viste i møtet en plansje med en såkalt dose-respons-kurve som viser hvordan risikoen for tykktarmskreft skal øke med stigende inntak av rødt kjøtt.
Tabellen viser at risikoen for tykktarmskreft øker med 3 prosent ved 15 gram daglig konsum av rødt kjøtt om dagen sammenlignet med nullinntak - og med 16 prosent om man spiser 100 gram om dagen. (Husk at dette er relativt, så om risikoen i utgangspunktet er 5-7 prosent, vil en økning på 16 prosent tilsi en absolutt risikoøkning på 0,8-1,1 prosentpoeng).
Blomhoff har ved flere anledninger sagt at han ønsket å sette grensen for rødt kjøtt enda lavere som følge av denne kurven, hadde det ikke vært for at kjøtt er såpass rikt på næringsstoffer.
Tenk litt på det: Den teoretiske relative risikoreduksjonen ved for eksempel å gå fra grensen på 50 gram om dagen (350 i uken) til 30 gram (210 gram i uken) er 4 prosentpoeng. I absolutt risikoreduksjon snakker vi da om en nedgang på 0,2 til 0,5 prosentpoeng.
I møte med slike desimaler, kan det kanskje være greit å se ut av vinduet: Norge har et relativt lavt forbruk av rødt kjøtt i europeisk sammenheng. Likevel ligger vi i toppen av tarmkreftstatistikken. Det er åpenbart mer enn Blomhoffs dose-respons-kurve som spiller inn.
Nærmere om beviset
La oss nå se nærmere på professorens kurve.
Den er å finne på sidene 361-367 i utredningen World Cancer Research Fund International Systematic Literature Review fra 2017.
Kurven er, via en rekke statistiske øvelser, basert på 10 enkeltstudier. Av disse 10 studiene, var det bare to som med statistisk signifikans viste en økt risiko for tykktarmskreft assosiert med å spise rødt kjøtt: Larsson 2005 (en studie bare på kvinner) og (såvidt signifikant) Takachi 2011.
Sammenhengen mellom konsum av rødt kjøtt og tykktarmskreft er altså så svak at de aller færreste enkeltstudier finner en sikker assosiasjon. Det er først når man legger sammen en rekke av disse ikke-signifikante studiene, at man kommer frem til den relativt beskjedne risikoøkningen i Blomhoffs kurve med tilstrekkelig statistisk overbevisning.
Så kan man også legge til: Alle disse undersøkelsene er i seg selv heftet med stor usikkerhet både i metoder og forutsetninger, slik ernæringsforskning dessverre alltid er.
En tur innom Japan
Vi tar en kikk på Takachi 2011, en studie som veier tungt i Blomhoffs henvisning. Eksempelet viser hvilke metoder som ligger til grunn for denne typen forskning.
Populasjonen på 80.000 japanere er delt inn i like store kvintiler for kvinner og menn basert på antatt kjøttkonsum (Q1 minst - Q5 mest).
Av tabellen under ser vi at det faktisk var litt flere tilfeller av tykktarmskreft blant menn som spiste minst kjøtt (103) enn de som spiste mest (91). For kvinner var det marginalt flere tilfeller i gruppen som spiste mest (se på raden “red meat”, raden “total meat” over inkluderer kylling).
Til tross for at det var færre tilfeller av kreft blant de største kjøttspiserne blant menn, viser den beregnede hazard ratio (RT), som anslår økt eller redusert risiko sammenlignet med referansegruppen som spiser minst rødt kjøtt (Q1), at de mest kjøttspisende kvintilene har en høyere fare for kreft.
Årsaken er forskernes hemmelige saus: De justerer tallene basert på en rekke ulike kjennetegn og faktorer for de ulike kvintilene for å beregne risikoen. Takachi oppgir en lang rekke slike justeirngsfaktorer:
I disse undersøkelsene er det derfor antagelsene om hvordan forekomsten av kreft burde sett ut gitt justeringene som ligger til grunn for anslaget om økt kreftfare, ikke de faktiske tilfellene av kreft i hver kvintil.
Det er selvsagt rimelig å bruke slike forutsetninger og antagelser. Men denne vitenskapen er, med sine lag på lag av forutsetninger, valg av kilder, hensyn og statistiske metoder, også svært sårbar for ekspertenes skjønn og verdier.
Da er det ekstra synd at komiteer som de nordiske kostrådsutredningene går tom for penger og får hastverk med dokumentasjonen.
Vitenskapelig uenighet
Det kan selvsagt være slik at kreftfaren øker litt om du spiser mer kjøtt. Men er det bombesikkert? Og er slike undersøkelser og svake funn egnet til å innføre kraftige politiske tiltak og anbefalinger med presise gramvekter?
While there is some evidence that eating unprocessed red meat is associated with increased risk of disease incidence and mortality, it is weak and insufficient to make stronger or more conclusive recommendations, skrev forskerne Lescinsky et al. etter en systematisk gjennomgang i 2021, som ble sitert av NNR.
The panel suggests that adults continue current unprocessed red meat consumption (weak recommendation, low-certainty evidence), konkluderte forskersammenslutningen NutriRECS i 2019 basert sin gjennomgang av bevisene. Deres arbeid ble av fortsatt uklare grunner ikke sitert av Blomhoff & co.
Med lupe og ropert
Hvor mye videreformidler Rune Blomhoff og Helsedirektoratet om usikkerheten i disse hårfine, statistiske stang-inn-funnene i litteraturen?
Fint lite.
I NNR2023-rapporten omtales funnene om tykktarmskreft (colon cancer) som “strong evidence”. Og i avisspaltene etterlater Blomhoff ingen tvil:
– Vi har foretatt en grundig og omfattende gransking av all tilgjengelig litteratur på dette fagfeltet. Det har gitt oss klare holdepunkter for at ubearbeidet rødt kjøtt øker risiko for tarmkreft(!), type-2 diabetes og hjerte-og karsykdommer, skrev han i en e-post til Aftenposten i april i fjor.
– Samlet sett er det altså i dag ingen stor usikkerhet knyttet til våre konklusjoner relatert til helserisiko av rødt kjøtt, la han til.
I Blomhoffs verden er forskningen avklart, den er sikker og den bør føre til offentlige anbefalinger og politikk som alle må slutte opp om.
Andre synspunkter er fra nå av altså støy.
PS: Hva skjedde med tarmkreften?
Hva så med tarmkreft, den tilsynelatende opprinnelige begrunnelsen for maksgrensen på 350 gram?
La oss lese et avsnitt i NNR2023 med lupe - og se hvor snedig komiteen ordlegger seg for å lage skummel musikk.
Den første setningen i utklippet er tykktarmskreft-beviset vi nettopp har omtalt.
Det er setning to om tarmkreft, colorectal cancer, vi her skal studere:
“For colorectal cancer, stratified analyses by geographic location showed especially a significant increased risk in studies with European populations”
NNR2023 skriver “særlig”/”especially”, men i kilden det vises til, ser vi på side 334 at det ikke er “særlig”, men “bare”/”only” i Europa at denne sammenhengen mellom uprosessert rødt kjøtt og kolorektal kreft er signifikant.
Utklipp fra kilden:
Den suverent tyngste studien bak Europa-konklusjonen, er EPIC-artikkelen fra 2005.
Ser vi nærmere på EPIC-studien, ser vi at de skriver at det bare er svin- og lammekjøtt som er signifikant assosiert med tarmkreft, ikke storfekjøtt:
Europeere bør altså spise biff, ikke pølser, om man tror på denne forskningen. Men i og med at alt rødt kjøtt er ett fett i norske kostråd (unntatt elg, hjort og rein, tydeligvis), bør vi altså spise maks én skikkelig entrecôte i uken på grunn av … pølse.
Vel bekomme og god påske!